Na última semana, o STF, no julgamento da ADI 7265, padronizou os requisitos referentes a um dos temas mais relevantes para a saúde dos consumidores: a possibilidade de os planos de saúde serem obrigados a fornecer medicamentos, tratamentos e procedimentos não incluídos na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão, tomada em 18/09/2025, reconheceu a constitucionalidade da obrigação de custeio pelos planos de saúde e estabeleceu critérios claros que passam a orientar tanto as operadoras quanto o Poder Judiciário.
O que decidiu o STF?
O Tribunal considerou constitucional a obrigação de custearem medicamentos e tratamentos fora do rol da ANS, desde que observados requisitos técnicos e jurídicos cumulativos:
- Prescrição médica ou odontológica feita por profissional habilitado.
- Ausência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise para inclusão do tratamento.
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada já disponível no rol da ANS.
- Eficácia e segurança comprovadas, baseadas em evidências científicas de alto nível.
- Registro do medicamento ou tratamento na Anvisa.
Contexto do julgamento
Essa decisão busca encerrar uma longa discussão que gerava intensa judicialização.
- Em 2022, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) foi alterada para prever que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
- Antes disso, o STJ, nos julgamentos dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, havia fixado a tese do rol taxativo mitigado, admitindo exceções específicas.
- Essa solução intermediária trouxe insegurança jurídica, e muitas operadoras passaram a negar tratamentos fora do rol, considerando mais vantajoso suportar eventuais ações judiciais do que autorizar imediatamente os procedimentos.
Com o julgamento do STF, a tendência é de maior segurança jurídica, pois o Tribunal validou a lei e reconheceu a cobertura, desde que cumpridos os requisitos técnicos.
Impacto prático para pacientes e consumidores
A decisão representa um avanço importante para os beneficiários dos planos de saúde.
- Reforça que o rol da ANS não é uma barreira absoluta.
- Garante a possibilidade de obtenção judicial de tratamentos necessários e comprovados.
- Impõe ao Judiciário a verificação dos critérios e, sempre que possível, a consulta a pareceres técnicos, como os do NATJUS.
Como o paciente deve agir?
Na prática, o caminho mais seguro para o consumidor é:
- Solicitar o tratamento ao plano de saúde com prescrição médica fundamentada.
- Exigir a negativa formal da operadora (ou comprovar demora irrazoável).
- Buscar orientação jurídica especializada para avaliar se os requisitos fixados pelo STF estão presentes.
Conclusão
A decisão do STF trouxe maior clareza sobre a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, fortalecendo a posição do consumidor.
Ainda assim, em muitos casos, o acesso ao tratamento continuará dependendo do ajuizamento de ações judiciais e da análise do Judiciário quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos pela Corte.
Diogo Petter Nesello,
OAB/RS 89.824.
